《中华实用儿科临床杂志》2017年第04期
徐保平, 王昊, 申昆玲. 儿童支气管扩张症的诊断与治疗 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32( 4 ): 245-249. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.04.002
支气管扩张症(bronchiectasis)通常定义为各种原因造成支气管壁的弹性组织和肌肉组织受破坏，或因支气管壁先天性缺陷而导致的局部或广泛的支气管不可恢复的异常扩张[1,2]。由于麻疹、百日咳等疫苗的广泛接种以及对肺炎、肺结核积极有效的治疗，感染后支气管扩张症的发病率有所下降，但在发展中国家和发达国家的某些地区发病率相对较高。芬兰0～14岁儿童支气管扩张症的发病率为0.49/10万[3]，新西兰奥克兰儿童中的发病率约为1/6 000[4]，其中毛利族儿童中的发病率更高，在阿拉斯加土著地区的儿童发病率高达11.0/1 000～20.5/1 000[5]。目前支气管扩张症仍是一种危害儿童身体健康的重要慢性肺部疾病[6]，病情的慢性进展可影响患儿的肺功能，进而影响其生存质量及生长发育，并有一定的致残及致死率，也会造成沉重的社会经济负担。
1 支气管扩张症的病因
支气管内感染和/或损伤、呼吸道炎症、分泌物增加、黏液纤毛清除系统受损几个方面互为因果、恶性循环导致支气管扩张的形成，气道上皮损伤及阻塞使得支气管扩张症进一步加重[7]。因此，儿童支气管扩张症的病因是多种多样的，见表1[8,9,10,11]。近些年对儿童支气管扩张症病因的研究越来越多，尤其对一些特殊治疗有效的病因，因为针对病因给予及时治疗对预后非常重要[12]。近年研究表明，儿童的支气管扩张是可逆的，部分患儿因及时诊断和治疗可以达到临床治愈[13,14]。
在西方国家，囊性纤维化(CF)是引起白种人儿童支气管扩张症的主要原因，但由于引起非CF支气管扩张症的病因更多、更复杂，非CF支气管扩张症的病因也是目前相关领域研究的热点。最新的系统综述显示，在989例非CF支气管扩张症患儿中，有63%的病例有潜在病因，其中感染(17%)、原发性免疫缺陷病(16%)、吸入(10%)、纤毛运动障碍(9%)、先天性畸形(3%)及继发性免疫缺陷(3%)为常见的病因[15]。由于人种原因，我国以非CF支气管扩张症更为常见，国内也有许多学者对儿童支气管扩张症的病因构成进行研究[16,17,18,19]，其中以感染后支气管扩张症最为常见，为30%～71%，其他病因还包括支气管异物、原发性免疫缺陷病、纤毛运动障碍等。由于地域、样本量、年代及诊断技术水平等差异，上述研究并不能全面阐释我国儿童支气管扩张症的病因构成，仍需进一步的多中心大样本研究。
2 支气管扩张症的临床表现及诊断
支气管扩张症患儿的主要临床表现为慢性咳嗽、咯痰(年幼儿不易咯出)，多见于清晨起床或更换体位时，痰量或多或少，含黏稠脓液，亦可有不规则发热、乏力、喘息、咯血、呼吸困难、胸痛等，易反复患上、下呼吸道感染。肺部体征上大多数患者在肺底可闻及湿啰音，亦可闻及喘鸣音或哮鸣音，但也可无明显肺部体征，病程长者可见杵状指(趾)。对于慢性湿性咳嗽超过8周的患儿应怀疑支气管扩张症的可能[20]。
胸部影像学对支气管扩张症的诊断至关重要。近年来，由于高分辨CT(HRCT)安全可靠，简单易行，且敏感性及特异性与支气管造影是相同的，已成为确诊支气管扩张的主要检查方法[21]。支气管扩张在HRCT中常见的特征性异常表现为：支气管管腔增宽超过1.5倍，管壁增厚，扩张支气管直径与伴行肺动脉(不存在肺动脉高压的情况下)管径比值>1，对于儿童则为0.8[1,22,23,24]；支气管的纵切面呈"轨道征" ，横切面呈"印戒征" ；呼吸道由中心向外周逐渐变细的正常走行规律消失，胸壁下1 cm以内范围可见支气管影；沿呼吸道有曲张样的狭窄及支气管末端可见气囊(图1)。尽管并不能仅通过HRCT表现、病变部位、范围等来确诊支气管扩张症的病因，但许多研究显示存在如原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia，PCD)、免疫缺陷等基础疾病的患儿通常病变范围较广，累及多个肺叶，而局限性病变通常为感染、支气管异物引起[6,16,17]。如果HRCT发现弥散性支气管扩张症病变将提示应更积极寻找其潜在的病因。
图1
高分辨CT支气管扩张典型表现
Figure 1
Typical manifestations of bronchiectasis on high-resolution computed tomography
胸部磁共振成像(MRI)显示的病变(如支气管壁增厚、支气管扩张、黏液栓等)与CT检查结果有良好的一致性，尤其是在肺叶/段水平[25]，在诊断非CF支气管扩张中的敏感性和特异性高达97%和100%，与HRCT结果有高度的一致性，且可以避免射线辐射的危害[26]，未来可能会逐步应用于临床。
因为明确支气管扩张症的病因对患儿十分重要，所以，对于儿童支气管扩张症的诊断并不能仅仅停留在确定支气管扩张的存在，而应进一步对可能的病因进行相关检查以明确。
3 支气管扩张症的治疗
治疗支气管扩张症的主要目的是缓解症状、预防急性加重、维持肺功能稳定、改善患儿生活质量、保证患儿正常的生长发育。对于部分病因明确的患儿，可进行针对性治疗，如对低丙种球蛋白血症患儿，确诊后早期使用免疫球蛋白替代治疗，对支气管异物患儿及时清除异物阻塞。
3.1 物理治疗
体位引流、用力呼气技术、呼气正压面罩、口腔呼吸道振荡器、高频胸壁振荡背心、肺内振荡通气等呼吸道清理技术是治疗支气管扩张症的有效方法[29]，清除痰液可改善临床症状，不仅可以通畅呼吸道，并且能减轻炎性反应和防止呼吸道的进一步损伤。一项随机交叉试验证实，每天2次的物理治疗可有效地减轻咳嗽，减少24 h排痰量，提高活动耐力及生活质量[30]。北京儿童医院对支气管扩张症患儿的随访发现，由于不能长期配合，仅有4例患儿能进行规律体位引流治疗，其中3例症状有所好转，1例效果不明显[17]。最新的系统综述显示有限的证据证实呼吸道清理技术及物理治疗可改善支气管扩张症患儿的生存质量[31]。
3.2 抗菌药物治疗
抗菌药物的治疗可以避免感染对呼吸道造成的进一步损伤，有助于维持肺功能、提高生活质量。对于支气管扩张症患儿在无病原学依据时一线治疗药物为阿莫西林，青霉素过敏的患儿可选择克拉霉素[20]。相比成人铜绿假单胞菌感染，在儿童非CF支气管扩张症患者中较为少见[32]。如果患儿培养发现环丙沙星敏感的铜绿假单胞菌，可选用口服环丙沙星单药治疗，如培养发现多重耐药菌，可选择联合用药[33]。
有证据证实长期应用抗菌药物(4周以上)有益于支气管扩张症患者，可以减少半数以上的急性加重及住院次数[34]。虽然有9项队列研究结果均显示，坚持4周至1年的抗生素治疗有助于痰液的减少，但其中2项儿童的研究结果未发现明显的疗效[35]。尚未见有研究证实儿童支气管扩张症患者短期应用抗菌药物的效果[36]。
3.3 抗炎治疗
吸入糖皮质激素(GC)治疗的目的在于减少炎性细胞的聚集与激活，进而减轻炎性反应对支气管壁的破坏，改善呼吸道阻塞。近年有研究显示，规律地吸入丙酸氟替卡松(1 mg/d)可明显减少24 h排痰量，改善生活质量，但对肺功能及急性加重次数改善不明显[37]。没有数据支持或反对支气管扩张症患儿应用吸入激素加长效β2受体激动剂[38]。英国胸科协会(BTS)指南不推荐支气管扩张症患儿常规应用吸入GC治疗[20]。
十四元环和十五元环大环内酯类药物不仅具有抗菌作用，其抗炎作用可以直接针对支气管扩张症的发病机制，有助于改善支气管扩张症患儿的生活质量[39]。大环内酯类药物最早应用于弥散性泛细支气管炎，从之前26%的5年生存率提高至当前92%的10年生存率[40]。在CF患者中大环内酯类药物的效果是肯定的，可有效改善患者肺功能、减少肺部病变急性加重的发生，疗程至少为6个月[41]。一篇纳入9项研究的559例患者的系统综述结果显示，长期应用大环内酯类药物治疗，对成人及儿童非CF支气管扩张症患者均可以安全有效减少肺部病变急性加重次数[42]。
3.4 手术治疗
对于患有支气管扩张症的儿童，如合理内科治疗2年以上仍无效，反复感染、咯血不易控制，出现生长发育迟缓、不能完成学业及出现社会心理学问题等，可考虑手术治疗[43]。研究显示手术治疗儿童支气管扩张症以肺段切除最为常见，长期随访证实可有效改善患儿的症状，提高生活质量[44]。局限性支气管扩张症手术治疗的效果更好，对于弥散性支气管扩张症，尤其是Kartagener综合征患儿，手术无法完整切除所有病变组织，甚至可能使病情加重。随着微创手术的发展，胸腔镜肺叶切除术已应用于支气管扩张症患儿，对于手术的依从性和术后疼痛等均有明显改善[45]。对于肺部病变严重而广泛、临床症状重的患者，可考虑肺移植治疗，但存在免疫缺陷的患者肺移植后生存率较低，3例患者在1年内死于感染[46]。
儿童支气管扩张症的病死率在各个地区有所不同。在英格兰和威尔士2001年至2007年间共有5 745例患者死于支气管扩张症，其中仅有12例为14岁以下儿童[47]，而在新西兰儿童支气管扩张症的病死率高达7%[48]。在发展中国家支气管扩张症仍威胁着患儿的生存质量和生长发育[49]。早期诊断、早期治疗、病因特异性的诊断及治疗对改善预后有重要意义。目前仍需提高广大医务工作者对儿童支气管扩张症的认识，并加强对本病高质量的临床研究。
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